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Status HWS/Nacken: Die Halswirbelsäule ist in der Rotation und Inklination schmerzbedingt endgradig eingeschränkt. Die paravertebrale Nackenmuskulatur sowie der Musculus trapezius sind beidseits deutlich verhärtet und druckdolent (Myogelosen). Es besteht kein Klopfschmerz über den Dornfortsätzen. Das Lhermitte-Zeichen ist negativ. Meningismuszeichen sind nicht vorhanden. Die peripheren neurologischen Tests an den oberen Extremitäten sind unauffällig.
Anamnese:
Der Patient berichtet über ein direktes Trauma auf das Kniegelenk im Rahmen eines Sturzes. Seither bestehen belastungsabhängige Schmerzen sowie eine Schwellung im betroffenen Bereich. Eine Instabilität oder Blockierungserscheinungen werden verneint. An Vorerkrankungen sind keine relevanten Pathologien bekannt, insbesondere bestehen keine chronischen Gelenkleiden. Allergien oder Unverträglichkeiten werden verneint. Eine Dauermedikation besteht aktuell nicht.
Status Knie:
Haut intakt, keine Rötung. Lokale Schwellung und Hämatomverfärbung über der Patella/Vorderseite. Druckdolenz fokal über dem betroffenen Areal, Gelenkspalt frei. Kein intraartikulärer Erguss, tanzende Patella negativ. ROM schmerzbedingt endgradig eingeschränkt, keine mechanische Sperre. Bandstabilität (Lachman, Schubladen, Kollateralbänder) klinisch intakt. DMS distal unauffällig.
Beurteilung und Prozedere:
Es zeigt sich das Bild einer unkomplizierten Knieprellung ohne Hinweis auf eine ligamentäre oder ossäre Verletzung. Wir empfehlen die Fortführung der symptomatischen Therapie mit lokaler Kühlung, Hochlagerung und bedarfsweiser Analgesie mit NSAR. Eine schmerzadaptierte Vollbelastung ist gestattet. Bei Persistenz der Beschwerden oder Zunahme der Schwellung sollte eine radiologische Abklärung mittels Röntgen oder MRI erfolgen.
Fuß rechts: Plantarseitig über dem MTP I rundliches Ulkus mit fibrinbelegtem Grund und leicht unterminierten Rändern, mäßiges seröses Exsudat, umgebende Haut leicht gerötet, kein ausgedehntes Erythem, keine eitrige Sekretion.
Schmerzarme Wundumgebung. Berührungssensibilität an Vorfuß und Zehen reduziert, Monofilament-orientierende Prüfung pathologisch. A. dorsalis pedis schwach tastbar, A. tibialis posterior nur schwer tastbar, Kapillarfüllung an Zehenkuppe verzögert. Beweglichkeit der Zehengelenke erhalten, kein klinischer Hinweis auf akute Phlegmone.
