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Dig XX: Achs- und Rotationsstellung regelrecht, Haut und Nagelbett intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. MCP-, PIP- und DIP-Gelenk sowie Phalangen druckindolent; Beuge- und Strecksehnenverlauf reizlos, kein Schnappphänomen. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei, keine Malrotation oder Scissoring. Kollateralbänder PIP/DIP stabil in Varus/Valgus; Volarplatte unauffällig. Sehnenfunktion: FDS und FDP separat kräftig, Extensoren vollständig, kein Streckdefizit. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Anamnese: Sturz vor ca. einer Stunde auf den Hinterkopf. Keine Synkope, keine Amnesie für das Ereignis. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Sehstörungen. Letzte Tetanus-Impfung vor über 10 Jahren.
Status: Wacher, adäquater und allseits orientierter Patient (GCS 15). Vitalparameter stabil. Okzipital rechts paramedian findet sich eine ca. 4 cm lange, zerklüftete Riss-Quetsch-Wunde (RQW) bis auf die Galea reichend. Keine aktive Blutung, keine sichtbaren Fremdkörper. Schädelkalotte palpatorisch stabil, keine Stufenbildung. Neurologischer Status: Pupillen isokor, rund, beidseits prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion. Grobneurologisch keine fokal-neurologischen Defizite. Halswirbelsäule frei beweglich, kein Druck- oder Klopfschmerz über den Dornfortsätzen.
Durchgeführte Bildgebung: In der nativen Computertomographie des Neurocraniums zeigten sich keine Anzeichen einer intrakraniellen Blutung, keine Fraktur der Schädelkalotte und keine Weichteilschwellung.
Therapie: Wundinspektion in Lokalanästhesie. Ausgiebige Spülung mit NaCl 0.9% und sorgfältiges Débridement der Wundränder. Adaptation der Wunde mittels fünf Einzelknopfnähten. Anlage eines sterilen, trockenen Verbandes. Verabreichung einer Tetanus-Auffrischimpfung.
Procedere: Instruktion zur sofortigen Wiedervorstellung bei Zunahme von Cephalgien, Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Vigilanzminderung oder neuen neurologischen Symptomen. Wundkontrolle und Fadenentfernung in 10 Tagen durch den Hausarzt.
LWS/Rücken: Paravertebrale Druckdolenz L3–L5 beidseits, Mittellinie ohne Stufe, Haut intakt. Vorbeugetest schmerzlimitiert, Aufrichten erschwert, Lasègue/Bragard beidseits negativ. Neurologie UE: Kraft M5, Sensibilität L2–S1 erhalten, Reflexe (PSR/ASR) symmetrisch, kein motorisches Defizit, kein Reithosenmuster.
