Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Status HWS/Nacken: Die Halswirbelsäule ist in der Rotation und Inklination schmerzbedingt endgradig eingeschränkt. Die paravertebrale Nackenmuskulatur sowie der Musculus trapezius sind beidseits deutlich verhärtet und druckdolent (Myogelosen). Es besteht kein Klopfschmerz über den Dornfortsätzen. Das Lhermitte-Zeichen ist negativ. Meningismuszeichen sind nicht vorhanden. Die peripheren neurologischen Tests an den oberen Extremitäten sind unauffällig.
Die notfallmässige Zuweisung erfolgte nach einem häuslichen Sturzereignis auf die linke Hüfte. Bei Eintritt klagte die Patientin über starke Schmerzen in der linken Leiste und eine Gehunfähigkeit. Klinisch zeigte sich das linke Bein verkürzt und aussenrotiert. Neurovaskulär war die Extremität intakt. Das konventionelle Röntgen bestätigte eine dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur links (Garden IV). Aufgrund des biologischen Alters und der Dislokation stellten wir die Indikation zum Gelenkersatz.
Nach kurzfristiger präoperativer Vorbereitung führten wir die Implantation einer zementierten Totalendoprothese (Hüft-TEP) links durch. Der Eingriff und die anästhesiologische Überwachung verliefen komplikationslos. Postoperativ wurde die Patientin unter physiotherapeutischer Anleitung bei erlaubter Vollbelastung früh mobilisiert. Das erste Aufstehen gelang am ersten postoperativen Tag. Das Kontrollröntgen zeigte eine regelrechte Lage der Implantate. Die Wundheilung verlief stadiengerecht. Wir leiteten eine leitliniengerechte Osteoporose-Therapie mit Vitamin D und Calcium sowie eine Sturzprophylaxe-Beratung ein. Die Verlegung in die stationäre Rehabilitation zur weiteren Mobilisation wurde organisiert.
Jetziges Leiden: Der Patient wird zugewiesen wegen hohem Fieber, Schüttelfrost und Verwirrtheit. Die Angehörigen berichten, dass er seit gestern schnell atme und kaum noch ansprechbar sei. Er habe vor drei Tagen über Brennen beim Wasserlassen geklagt. Husten oder Wunden an der Haut seien nicht bemerkt worden. Der Blutdruck sei zu Hause sehr niedrig gemessen worden.
