Allgemeinzustand: Deutlich reduzierter Allgemeinzustand, blass, schmerzgeplagt, schont den Bauch, Bewegungen eingeschränkt, gelegentliches Weinen bei Positionswechsel. Vitalzeichen: Herzfrequenz tachykard (xx/min), Blutdruck altersentsprechend grenzwertig, Atmung leicht vertieft und beschleunigt, Temperatur tympanal xx,x °C, Rekapillarisationszeit verlängert (etwa xx s). Haut/Schleimhäute: Blass, kühl-feuchte Haut, keine generalisierten Exantheme, keine Petechien, Mundschleimhaut leicht trocken. Abdomen: Deutlich geblähtes oder gespanntes Abdomen, sichtbare Schonhaltung, auf leichten Druck ausgeprägte Schmerzäusserung und Abwehrspannung, besonders in der betroffenen Region, Loslassschmerz positiv. Darmgeräusche abgeschwächt oder spärlich, keine tastbaren Hernien, Leber- und Milzgrenze schwer abgrenzbar durch Spannung, kein sicher tastbarer Tumor. Genito-inguinal: Hodensitus beim Knaben zu prüfen, aktuell ohne sicher tastbare Torsionszeichen, Leisten ohne prolabierende Hernie, Genitalhaut unauffällig. Kreislauf/Neurologischer Kurzstatus: Reduzierte Spontanmotorik, schmerzbedingte Unruhe, aber ansprechbar, keine fokalen neurologischen Defizite, keine Nackensteife.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Wirbelsäule: Keine Achsenabweichung ersichtlich. Integument über der Wirbelsäule reizlos und intakt. Keine palpable Stufenbildung keine Myogelose, keine para-/vertebrale Druck-/Klopfdolenz, kein Stauchungsschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung der HWS, BWS und LWS. Inklination, Reklination, Seitneigung und Rotation schmerzfrei möglich. Zehen- und Strichgang möglich. Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen beidseits negativ. PSR +/+, ASR +/+, AddSR +/+, Babinski negativ. Sensibilität über allen Dermatomen seitengleich erhalten. Keine Krafteinschränkung in der Einzelkraftprüfung.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschhränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Panful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
