Allgemeinzustand und Mobilität: Wacher, kooperativer Eindruck, altersentsprechend orientiert, gepflegtes Erscheinungsbild. Steht selbständig auf, sicherer Gang ohne Hilfsmittel, normale Schrittlänge, keine Gangverlangsamung, Drehen und Wendungen ohne Unsicherheit. Aufstehen aus dem Stuhl ohne Abstützen möglich, kein Hinweis auf relevante Belastungsdyspnoe bei kurzer Gehstrecke im Untersuchungszimmer.
Ernährungszustand und Muskulatur: Körperbau schlank bis normgewichtig, keine Zeichen ausgeprägter Kachexie oder Adipositas. Muskulatur an Oberarmen und Waden gut konturiert, kein deutlicher Muskelschwund, Händedruck kräftig und seitengleich. Kein Hinweis auf relevante Kontrakturen an grossen Gelenken, Bewegungsumfang altersentsprechend.
Haut und Dekubitusrisiko: Haut rosig, warm, elastisch, keine generalisierten Exantheme, keine grösseren Hämatome, keine Ulzera. An typischen Druckpunkten (Sakrum, Trochanteren, Fersen, Malleolen, Ellenbogen, Occiput) keine Rötungen oder Hautdefekte.
Sinnesorgane und Hilfsmittel: Brille getragen, darunter keine Druckstellen, Hörvermögen mit oder ohne Hörgerät im Gespräch ausreichend. Keine Konjunktivitiszeichen, kein Sklerenikterus. Mundhöhle mit feuchter Schleimhaut, Zähne bzw. Prothesen gepflegt, keine offensichtlichen Druckulzera der Prothese.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine pathologischen Geräusche, periphere Pulse tastbar, Knöchelödeme fehlen. Auskultatorisch über allen Lungenfeldern vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Abdomen weich, nicht druckdolent, keine Abwehrspannung, keine tastbare Organomegalie, Darmgeräusche regelmässig.
Extremitäten und Sturzzeichen: Keine relevanten Gelenkschwellungen, keine Achsabweichungen der langen Röhrenknochen, keine frischen Hämatome oder Schürfungen an typischen Sturzlokalisationen (Ellenbogen, Hüften, Knie, Gesicht). Stand in Schrittstellung stabil, kein ausgeprägtes Schwanken.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
