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Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass sie in der Nacht auf dem Weg zur Toilette über eine Teppichkante gestolpert und auf die rechte Hüfte gefallen sei. Sie habe nicht mehr selbstständig aufstehen können und den Notruf betätigt. Eine Bewusstlosigkeit oder Schwindel vor dem Sturz werden verneint. Kopfschmerzen oder Übelkeit bestehen nicht. Sie klagt über starke Schmerzen in der rechten Leiste bei jedem Bewegungsversuch.
Die notfallmässige Zuweisung erfolgte nach einem häuslichen Sturzereignis auf die linke Hüfte. Bei Eintritt klagte die Patientin über starke Schmerzen in der linken Leiste und eine Gehunfähigkeit. Klinisch zeigte sich das linke Bein verkürzt und aussenrotiert. Neurovaskulär war die Extremität intakt. Das konventionelle Röntgen bestätigte eine dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur links (Garden IV). Aufgrund des biologischen Alters und der Dislokation stellten wir die Indikation zum Gelenkersatz.
Nach kurzfristiger präoperativer Vorbereitung führten wir die Implantation einer zementierten Totalendoprothese (Hüft-TEP) links durch. Der Eingriff und die anästhesiologische Überwachung verliefen komplikationslos. Postoperativ wurde die Patientin unter physiotherapeutischer Anleitung bei erlaubter Vollbelastung früh mobilisiert. Das erste Aufstehen gelang am ersten postoperativen Tag. Das Kontrollröntgen zeigte eine regelrechte Lage der Implantate. Die Wundheilung verlief stadiengerecht. Wir leiteten eine leitliniengerechte Osteoporose-Therapie mit Vitamin D und Calcium sowie eine Sturzprophylaxe-Beratung ein. Die Verlegung in die stationäre Rehabilitation zur weiteren Mobilisation wurde organisiert.
Volumenstatus: Stehende Hautfalten, Mundschleimhaut und Zunge trocken, Halsvenen im Liegen kollabiert, Urinausscheidung ist konzentriert und vermindert. Es bestehen keine Ödeme.
Ereignisanamnese: Der Patient berichtet, er sei beim Versuch, ohne Hilfe vom Bett aufzustehen, ausgerutscht und auf das Gesäss gefallen. Er habe die Klingel nicht erreichen können. Schwindel vor dem Sturz wird verneint. Er habe keine Schmerzen am Kopf oder an den Gelenken. Er sei sofort wieder bei vollem Bewusstsein gewesen. Der Boden sei trocken gewesen.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass sie den Haushalt nicht mehr alleine bewältigen könne. Das Einkaufen falle ihr zunehmend schwer und sie sei dabei auf Hilfe angewiesen. Sie fühle sich allgemein schwächer und unsicher auf den Beinen. Die Medikamente würden durch den Sozialdienst gerichtet, da sie die Einnahme sonst vergesse. Akute Schmerzen oder Stürze in den letzten Wochen werden verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient wird durch den Rettungsdienst zugewiesen. Die Ehefrau berichtet, er sei in den letzten drei Tagen zunehmend schlechter geworden. Er habe kaum noch gegessen und getrunken. Seit heute Morgen reagiere er kaum noch auf Ansprache und wirke schläfrig. Stürze oder akute Schmerzäusserungen seien nicht beobachtet worden. Fieber sei zu Hause nicht gemessen worden.
Jetziges Leiden: Die Ehefrau berichtet über eine Gangstörung des Patienten, die sich über Monate entwickelt habe. Er gehe breitbeinig und kleinschrittig, als ob die Füsse am Boden kleben würden. Zudem sei er vergesslicher geworden und habe Mühe, den Urin zu halten bzw. schaffe es oft nicht rechtzeitig zur Toilette. Kopfschmerzen oder Schwindel bestehen nicht.
Jetziges Leiden: Die Tochter berichtet, dass der Vater seit gestern Abend plötzlich zeitlich und örtlich desorientiert sei. Er erkenne das eigene Zuhause nicht mehr und sei in der Nacht unruhig umhergegangen. Zudem spreche er mit Personen, die nicht anwesend seien. Fieber oder Schmerzen wurden nicht geäussert. Die Flüssigkeitsaufnahme war in den letzten Tagen aufgrund der Hitze vermindert.
Der Patient berichtet über ein aktuell stabiles Allgemeinbefinden ohne neue somatische Beschwerden seit der letzten Visite. Die Alltagsbewältigung erfolgt im gewohnten Rahmen. Es bestehen keine Hinweise auf akute Infekte oder eine kardiopulmonale Dekompensation. Die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wird als ausreichend beschrieben.
StatusAZ stabil, EZ altersentsprechend. Blutdruck XX/XX mmHg, Puls XX bpm, SpO2 XX%. Cor: Herztöne rein, rhythmisch. Pulmo: Vesikuläratmen beidseits, keine Rasselgeräusche. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, Darmgeräusche regelrecht. Keine peripheren Ödeme. Mobilität mit XX (Hilfsmittel) sicher möglich.
Aktueller Verlauf / MassnahmenDie medikamentöse Therapie wird gemäss dem aktuellen Plan umgesetzt. Die pflegerische Versorgung ist stabil organisiert. Die bereits initiierten diagnostischen Massnahmen vom XX wurden wie geplant durchgeführt.
Lokalstatus Os sacrum: Hautdefekt 4 x 3 cm. Wundgrund rosig, granulierend, feucht. Keine Fibrinbeläge, keine Nekrosen. Wundrand glatt, vital, nicht unterminiert. Umgebungshaut mit nicht wegdrückbarem Erythem, keine Mazeration. Kein Foetor. Keine Taschenbildung. Subkutis und Knochen nicht exponiert.
Jetziges Leiden: Die Angehörigen berichten, dass der Patient in den letzten zwei Wochen zunehmend verlangsamt und wesensverändert sei. Er klage über diffuse Kopfschmerzen und sei heute Morgen unsicher gegangen. Vor etwa vier Wochen sei er gestürzt und habe sich den Kopf leicht gestossen, dem aber keine Beachtung geschenkt. Er nehme Blutverdünner ein.
Jetziges Leiden: Der Patient wird wegen allgemeiner Schwäche zugewiesen. Die Angehörigen berichten, dass er seit Wochen kaum noch esse und trinke. Die Haut sei trocken und stehe in Falten. Er sei zunehmend apathisch und schlafe viel. Die Urinmenge sei deutlich zurückgegangen und der Urin sei dunkel. Durstgefühl werde vom Patienten verneint. Schluckstörungen bestehen nicht.
Allgemeinzustand und Mobilität: Wach, ansprechbar, berichtet über Sturzereignis, eingeschränkte Belastbarkeit. Bewegungen vorsichtig, Gang nur unter enger Sicherung mit Rollator und Begleitperson möglich, bevorzugt sitzende Haltung, schont die schmerzbetroffene Seite.
Haut und Verletzungszeichen: An der betroffenen Körperseite ausgedehnte, livid verfärbte Hämatome über lateraler Hüftregion und Oberschenkel, scharf begrenzte Schürfungen an Ellenbogen und Knie, keine klaffenden Wunden, keine sichtbare Knochenexposition. Keine Kopfplatzwunde, Stirn und Hinterkopf ohne tastbare Stufenbildung oder Druckdolenz. Gesicht ohne periorbitale Hämatome, Nasenbein nicht druckschmerzhaft.
Bewegungsapparat: Aktive und passive Beweglichkeit der grossen Gelenke der oberen Extremitäten schmerzbedingt eingeschränkt, aber ohne federnde Blockierung oder Krepitation. Beine seitenvergleichend gleich lang, keine sichtbare Achsabweichung der Hüften oder Knie, keine Verkürzung oder Aussenrotation eines Beines. Druckdolenz über grossem Trochanter moderat, Beckenring auf vorsichtige Kompression schmerzarm stabil, keine Stufenbildung palpabel. Wirbelsäule bei vorsichtiger Palpation ohne lokalisierte Klopfschmerzspitze, keine tastbare Stufenbildung.
Neurologischer Kurzstatus: Pupillen isokor, prompt lichtreagierend, Mimik symmetrisch, keine Fazialisparese. Obere und untere Extremitäten gegen Widerstand beweglich, keine fokale Lähmung erkennbar, keine grobe Sensibilitätsstörung in Armen und Beinen, keine Zeichen einer akuten Hirnnervenläsion. Ganganalyse aufgrund Schmerzen nur eingeschränkt möglich.
Herz/Kreislauf und Lunge: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher pathologischen Geräusche, periphere Pulse tastbar, keine Zeichen akuter Kreislaufinstabilität. Lunge auskultatorisch vesikulär, keine lokalisierten Rasselgeräusche, Atemexkursionen seitenvergleichend, keine ausgeprägte Rippen- oder Sternumdolenz.
Allgemeinzustand und Mobilität: Wacher, kooperativer Eindruck, altersentsprechend orientiert, gepflegtes Erscheinungsbild. Steht selbständig auf, sicherer Gang ohne Hilfsmittel, normale Schrittlänge, keine Gangverlangsamung, Drehen und Wendungen ohne Unsicherheit. Aufstehen aus dem Stuhl ohne Abstützen möglich, kein Hinweis auf relevante Belastungsdyspnoe bei kurzer Gehstrecke im Untersuchungszimmer.
Ernährungszustand und Muskulatur: Körperbau schlank bis normgewichtig, keine Zeichen ausgeprägter Kachexie oder Adipositas. Muskulatur an Oberarmen und Waden gut konturiert, kein deutlicher Muskelschwund, Händedruck kräftig und seitengleich. Kein Hinweis auf relevante Kontrakturen an grossen Gelenken, Bewegungsumfang altersentsprechend.
Haut und Dekubitusrisiko: Haut rosig, warm, elastisch, keine generalisierten Exantheme, keine grösseren Hämatome, keine Ulzera. An typischen Druckpunkten (Sakrum, Trochanteren, Fersen, Malleolen, Ellenbogen, Occiput) keine Rötungen oder Hautdefekte.
Sinnesorgane und Hilfsmittel: Brille getragen, darunter keine Druckstellen, Hörvermögen mit oder ohne Hörgerät im Gespräch ausreichend. Keine Konjunktivitiszeichen, kein Sklerenikterus. Mundhöhle mit feuchter Schleimhaut, Zähne bzw. Prothesen gepflegt, keine offensichtlichen Druckulzera der Prothese.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine pathologischen Geräusche, periphere Pulse tastbar, Knöchelödeme fehlen. Auskultatorisch über allen Lungenfeldern vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Abdomen weich, nicht druckdolent, keine Abwehrspannung, keine tastbare Organomegalie, Darmgeräusche regelmässig.
Extremitäten und Sturzzeichen: Keine relevanten Gelenkschwellungen, keine Achsabweichungen der langen Röhrenknochen, keine frischen Hämatome oder Schürfungen an typischen Sturzlokalisationen (Ellenbogen, Hüften, Knie, Gesicht). Stand in Schrittstellung stabil, kein ausgeprägtes Schwanken.
Allgemeinzustand und Lagerung: Gebrechlicher, deutlich reduzierter Allgemeinzustand, meist im Pflegebett liegend, selbständiges Umlagern nicht möglich, abhängig von regelmässiger Lagerung. Spontane Kommunikation eingeschränkt, reagiert jedoch auf Ansprache und Berührung. Kopf in leichter Reklination gelagert, Oberkörper hochgestellt.
Ernährungszustand und Muskulatur: Ausgeprägte Abmagerung mit deutlich reduziertem subkutanem Fettgewebe, prominente Knochenvorsprünge an Schultern, Rippenbogen und Trochanteren. Generalisierter Muskelschwund, Extremitäten dünn, passive Bewegungen gegen geringen Widerstand möglich. Aktive Bewegungen gegen Schwerkraft stark eingeschränkt.
Haut und Dekubitusstatus: Haut dünn, trocken, stellenweise pergamentartig. Über Sakrum und Trochanteren flächige, teils nicht komplett wegdrückbare Rötungen, einzelne oberflächliche Hautläsionen im Sinne oberflächlicher Dekubitusläsionen, keine tiefen Ulzera sichtbar. Fersen mit geröteten, jedoch noch geschlossenen Hautarealen, ohne Nekrose. Haut im Bereich von Falten (Leisten, Axillen) und unter Hilfsmitteln regelmässig kontrollbedürftig.
Hilfsmittel und Zugänge: Im Pflegebett liegend mit druckentlastender Matratze, Fixierungsmaterial reizlos anliegend. Dauerkatheter oder andere Zugänge, falls vorhanden, äusserlich reizlos, ohne Rötung, ohne sichtbare Sekretion an der Eintrittsstelle. Kein Hinweis auf floride Weichteilinfektion im Bereich von Kathetern oder Sonden.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne gedämpft, keine sicher abgrenzbaren zusätzlichen Geräusche. Lunge auskultatorisch dorsal basal leicht abgeschwächtes Atemgeräusch, vereinzelt feine, inspiratorische Rasselgeräusche, keine Dauergeräusche. Abdomen weich, nicht abwehrgespannt, keine Druckdolenz, Darmgeräusche eher leise, aber nachweisbar.
Extremitäten und Kontrakturen: Knie- und Hüftgelenke mit beginnenden Flexionskontrakturen, Streckung nur mit vorsichtigem passivem Druck möglich, Schultergelenke mit eingeschränkter Elevation. Finger- und Zehengelenke leicht gebeugt, ohne schmerzhafte Schwellung. Keine frischen Hämatome, keine offenen Wunden an prominenten Stellen ausser den genannten Dekubitusarealen.
Allgemeinzustand und Mobilität: Gebrechlicher Gesamteindruck, reduziert belastbar, wach und kontaktierbar, alltagsrelevante Orientierung erhalten. Steht mit Unterstützung auf, Gehstrecke im Zimmer nur mit Rollator möglich, kleinschrittiger, leicht breitbasiger Gang, unsichere Wendungen, deutlich verlangsamtes Gehtempo. Aufstehen aus dem Stuhl nur mit Zuhilfenahme der Armlehnen möglich, Gleichgewicht im freien Stand unsicher, seitliche Korrekturschritte erforderlich.
Ernährungszustand und Muskulatur: Deutlich vermindertes subkutanes Fettgewebe an Oberarmen und Thorax, prominente Knochenvorsprünge. Waden- und Handmuskulatur schmal, reduzierter Muskelumfang, Händedruck abgeschwächt. Keine ausgeprägten Gelenkkontrakturen, Bewegungsumfang der grossen Gelenke leicht eingeschränkt, passiv erweiterbar.
Haut und Dekubitusrisiko: Haut dünn, trocken, mit altersentsprechlichen Atrophiezeichen und einzelnen Hämatomen an Unterarmen und Handrücken nach Bagatelltraumen. Über Sakrum und Trochanteren diskrete, wegdrückbare Rötungen, keine offenen Ulzera, keine Blasenbildung. Fersenhaut leicht atroph, ohne Ulzeration.
Sinnesorgane und Hilfsmittel: Brille und Hörgerät getragen, Hörverständnis im Gespräch deutlich verbessert mit Hilfsmitteln. Kein florider Infekt im Bereich der Augen, kein Sklerenikterus. Mundhöhle mit trocken wirkender Schleimhaut, Teilprothese im Oberkiefer locker sitzend, ohne sichtbare Druckulzera, Zungenbeweglichkeit frei.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne gedämpft, ohne sicher abgrenzbare zusätzliche Geräusche, Knöchel leicht geschwollen mit geringgradigen Knöchelödemen. Lunge auskultatorisch überwiegend vesikulär, basal gering abgeschwächtes Atemgeräusch ohne grobe Rasselgeräusche. Abdomen weich, nicht abwehrgespannt, keine tastbare Organomegalie, Darmgeräusche normal.
Extremitäten und Sturzzeichen: Knie- und Hüftgelenke mit schmerzbedingter Bewegungsbegrenzung, aber ohne Achsfehlstellung. Keine frischen Hämatome an Hüften oder Schultern, keine Druckschmerzen über den grossen Trochanteren. Stand mit geschlossenen Füssen unsicher, Korrigierschritte erforderlich.
Allgemeinzustand und Mobilität: Reduzierter Gesamteindruck, rasche Ermüdbarkeit, krativer, aber abgeschwächter Händedruck. Geht kurze Strecken mit einfacher Gehhilfe, Gangbild verlangsamt, Schrittlänge vermindert, leichte Unsicherheit beim Drehen. Aufstehen aus dem Stuhl nur mit deutlichem Abstützen an Armlehnen möglich.
Ernährungszustand und Muskulatur: Deutlich vermindertes Unterhautfettgewebe an Oberarmen, Thorax und Glutealregion, Rippenbogen und Beckenkamm gut sichtbar. Wadenmuskulatur stark reduziert, Oberarme dünn, prominente Ellbogengelenke. Muskulatur weich, wenig widerständig, keine Myalgien bei Palpation. Muskelkraft proximal und distal deutlich vermindert, aber gegen die Schwerkraft noch möglich. Kleidungsstücke wirken deutlich zu gross im Vergleich zu früheren Angaben.
Haut und Schleimhäute: Haut trocken, mit feinen Schuppen vor allem an den Unterschenkeln, einzelne kleine Hämatome an Unterarmen und Handrücken. Keine offenen Ulzera. Mundschleimhaut blass und trocken, Zunge glatt erscheinend, ohne Ulzerationen, Lippen rissig. An Druckpunkten keine tiefen Dekubitusläsionen, aber erhöhte Verletzbarkeit erkennbar.
Sinnesorgane: Brille getragen, Gesichtsfeld im Alltag ausreichend, Hörvermögen ohne apparente Schwerhörigkeit im ruhigen Gespräch, ggf. mit Hörgerät gebessert. Kein Sklerenikterus, kein Konjunktivalödem.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne bedeutend gedämpft, keine sicher pathologischen Geräusche, periphere Pulse schwächer tastbar, Knöchel ohne ausgeprägte Ödeme. Lunge auskultatorisch vesikulär, keine feuchten Rasselgeräusche. Abdomen flach, weich, nicht abwehrgespannt, Leberrand am Rippenbogen tastbar, Milz nicht vergrössert tastbar, Darmgeräusche leise, aber regelmässig.
Extremitäten und Sturzzeichen: Kein aktuelles Sturztrauma erkennbar, keine frischen Hämatome an Hüften, Knien oder Ellenbogen. Stand unsicher, Haltebedürfnis beim Aufstehen, unzureichende Stabilität im Einbeinstand.
