Allgemeinzustand und Mobilität: Gebrechlicher Gesamteindruck, reduziert belastbar, wach und kontaktierbar, alltagsrelevante Orientierung erhalten. Steht mit Unterstützung auf, Gehstrecke im Zimmer nur mit Rollator möglich, kleinschrittiger, leicht breitbasiger Gang, unsichere Wendungen, deutlich verlangsamtes Gehtempo. Aufstehen aus dem Stuhl nur mit Zuhilfenahme der Armlehnen möglich, Gleichgewicht im freien Stand unsicher, seitliche Korrekturschritte erforderlich.
Ernährungszustand und Muskulatur: Deutlich vermindertes subkutanes Fettgewebe an Oberarmen und Thorax, prominente Knochenvorsprünge. Waden- und Handmuskulatur schmal, reduzierter Muskelumfang, Händedruck abgeschwächt. Keine ausgeprägten Gelenkkontrakturen, Bewegungsumfang der grossen Gelenke leicht eingeschränkt, passiv erweiterbar.
Haut und Dekubitusrisiko: Haut dünn, trocken, mit altersentsprechlichen Atrophiezeichen und einzelnen Hämatomen an Unterarmen und Handrücken nach Bagatelltraumen. Über Sakrum und Trochanteren diskrete, wegdrückbare Rötungen, keine offenen Ulzera, keine Blasenbildung. Fersenhaut leicht atroph, ohne Ulzeration.
Sinnesorgane und Hilfsmittel: Brille und Hörgerät getragen, Hörverständnis im Gespräch deutlich verbessert mit Hilfsmitteln. Kein florider Infekt im Bereich der Augen, kein Sklerenikterus. Mundhöhle mit trocken wirkender Schleimhaut, Teilprothese im Oberkiefer locker sitzend, ohne sichtbare Druckulzera, Zungenbeweglichkeit frei.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne gedämpft, ohne sicher abgrenzbare zusätzliche Geräusche, Knöchel leicht geschwollen mit geringgradigen Knöchelödemen. Lunge auskultatorisch überwiegend vesikulär, basal gering abgeschwächtes Atemgeräusch ohne grobe Rasselgeräusche. Abdomen weich, nicht abwehrgespannt, keine tastbare Organomegalie, Darmgeräusche normal.
Extremitäten und Sturzzeichen: Knie- und Hüftgelenke mit schmerzbedingter Bewegungsbegrenzung, aber ohne Achsfehlstellung. Keine frischen Hämatome an Hüften oder Schultern, keine Druckschmerzen über den grossen Trochanteren. Stand mit geschlossenen Füssen unsicher, Korrigierschritte erforderlich.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
