Allgemeinzustand und Mobilität: Reduzierter Gesamteindruck, rasche Ermüdbarkeit, krativer, aber abgeschwächter Händedruck. Geht kurze Strecken mit einfacher Gehhilfe, Gangbild verlangsamt, Schrittlänge vermindert, leichte Unsicherheit beim Drehen. Aufstehen aus dem Stuhl nur mit deutlichem Abstützen an Armlehnen möglich.
Ernährungszustand und Muskulatur: Deutlich vermindertes Unterhautfettgewebe an Oberarmen, Thorax und Glutealregion, Rippenbogen und Beckenkamm gut sichtbar. Wadenmuskulatur stark reduziert, Oberarme dünn, prominente Ellbogengelenke. Muskulatur weich, wenig widerständig, keine Myalgien bei Palpation. Muskelkraft proximal und distal deutlich vermindert, aber gegen die Schwerkraft noch möglich. Kleidungsstücke wirken deutlich zu gross im Vergleich zu früheren Angaben.
Haut und Schleimhäute: Haut trocken, mit feinen Schuppen vor allem an den Unterschenkeln, einzelne kleine Hämatome an Unterarmen und Handrücken. Keine offenen Ulzera. Mundschleimhaut blass und trocken, Zunge glatt erscheinend, ohne Ulzerationen, Lippen rissig. An Druckpunkten keine tiefen Dekubitusläsionen, aber erhöhte Verletzbarkeit erkennbar.
Sinnesorgane: Brille getragen, Gesichtsfeld im Alltag ausreichend, Hörvermögen ohne apparente Schwerhörigkeit im ruhigen Gespräch, ggf. mit Hörgerät gebessert. Kein Sklerenikterus, kein Konjunktivalödem.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne bedeutend gedämpft, keine sicher pathologischen Geräusche, periphere Pulse schwächer tastbar, Knöchel ohne ausgeprägte Ödeme. Lunge auskultatorisch vesikulär, keine feuchten Rasselgeräusche. Abdomen flach, weich, nicht abwehrgespannt, Leberrand am Rippenbogen tastbar, Milz nicht vergrössert tastbar, Darmgeräusche leise, aber regelmässig.
Extremitäten und Sturzzeichen: Kein aktuelles Sturztrauma erkennbar, keine frischen Hämatome an Hüften, Knien oder Ellenbogen. Stand unsicher, Haltebedürfnis beim Aufstehen, unzureichende Stabilität im Einbeinstand.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
