Der Patient berichtet über ein aktuell stabiles Allgemeinbefinden ohne neue somatische Beschwerden seit der letzten Visite. Die Alltagsbewältigung erfolgt im gewohnten Rahmen. Es bestehen keine Hinweise auf akute Infekte oder eine kardiopulmonale Dekompensation. Die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wird als ausreichend beschrieben.
StatusAZ stabil, EZ altersentsprechend. Blutdruck XX/XX mmHg, Puls XX bpm, SpO2 XX%. Cor: Herztöne rein, rhythmisch. Pulmo: Vesikuläratmen beidseits, keine Rasselgeräusche. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, Darmgeräusche regelrecht. Keine peripheren Ödeme. Mobilität mit XX (Hilfsmittel) sicher möglich.
Aktueller Verlauf / MassnahmenDie medikamentöse Therapie wird gemäss dem aktuellen Plan umgesetzt. Die pflegerische Versorgung ist stabil organisiert. Die bereits initiierten diagnostischen Massnahmen vom XX wurden wie geplant durchgeführt.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
