Allgemeinzustand: Reduzierter Allgemeinzustand, schläfrig, aber weckbar und orientiert, reduziertes Spiel- und Trinkverhalten, laut Angaben seit xx Stunden gastrointestinale Symptome. Vitalzeichen: Herzfrequenz tachykard (xx/min), Blutdruck an der unteren altersentsprechenden Grenze, Atmung regelmässig, Temperatur tympanal xx,x °C, Rekapillarisationszeit an den Fingerkuppen verlängert (etwa xx s). Haut/Schleimhäute: Blass, Haut tendenziell trocken, stehende Hautfalte am Abdomen oder Oberschenkel verzögert rückläufig, Akren kühl. Lippen trocken, Mundschleimhaut klebrig, Zunge belegt. Keine generalisierten Exantheme, keine Petechien. Augen: Augen leicht eingesunken, Tränenfluss vermindert. Abdomen: Weich, leicht druckempfindlich in der Periumbilikalregion, keine Abwehrspannung, keine tastbaren Organvergrösserungen, Darmgeräusche lebhaft oder leicht erhöht. Genitale: Windel bzw. Unterwäsche laut Angaben länger trocken, bei Inspektion Genitalhaut reizlos, keine Ulzerationen. Extremitäten/Kreislauf: Periphere Pulse schwächer tastbar, Hände und Füsse kühl, Muskeltonus leicht vermindert, spontane Bewegungen reduziert. Neurologischer Kurzstatus: Schläfrig, aber zielgerichtet erweckbar, keine fokalen Ausfälle, keine Nackensteife.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
