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Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über saisonal auftretenden Niesreiz, Fliessschnupfen und eine verstopfte Nase. Die Augen seien gerötet, juckten stark und tränten. Die Beschwerden seien bei schönem Wetter und im Freien am stärksten. Husten oder Atemnot werden verneint. Im Winter sei er beschwerdefrei. Antihistaminika brächten Linderung.
Status Kopf/Hals:
Extraoral zeigt sich eine ausgeprägte, derb-elastische und stark druckdolente Schwellung in der linken submandibulären Region mit Überwärmung und Rötung der darüberliegenden Haut. Zervikal links sind multiple, vergrösserte und druckdolente Lymphknoten palpabel.
Intraoral findet sich eine Schwellung und Rötung des linken Mundbodens. Die Papilla des Ductus submandibularis links ist gerötet und geschwollen. Bei bimanuellem Ausstreichen der Glandula submandibularis entleert sich trüb-eitriges Sekret. Im linken Mundboden ist im Verlauf des Ausführungsganges ein derbes, druckdolentes Konkrement palpabel. Die Zungenmotilität ist frei. Gaumenbögen und Rachenhinterwand sind reizlos, die Tonsillen beidseits nicht vergrössert und ohne Beläge.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, dass er sich beim Essen und Trinken häufig verschlucke und husten müsse. Dies trete besonders bei Flüssigkeiten auf. Das Essen bleibe ihm gefühlt im Hals stecken. Er habe Angst vor einer Lungenentzündung. Eine Gewichtsabnahme von 3 kg in den letzten Wochen wird bestätigt. Schmerzen beim Schlucken bestehen nicht.
Mundstatus: Mundschleimhaut feucht, teils gerötet, insbesondere im Bereich des Prothesenlagers, keine tiefen Ulzerationen. Zunge belegt, Randbereiche reizlos. Wangenmukosa ohne grössere Läsionen.
Zahnstatus: Mehrere Zähne mit gelblich-bräunlichen Belägen, deutlich sichtbare kariöse Defekte an einzelnen Zähnen, teils frakturiertes Kronenrelief. Gingiva gerötet, leicht geschwollen, Blutung auf Sondendruck. Oberkieferprothese locker, im Prothesenlager am harten Gaumen flächige Rötung als Druckstelle, keine tiefe Ulzeration.
Mundstatus: Auf Zungenrücken, Gaumen und Wangenmukosa multiple weissliche, abstreifbare Beläge mit darunter liegender geröteter, teils punktförmig blutender Schleimhaut. Zunge gerötet, leicht brennend schmerzhaft. Mundwinkel leicht rhagadiform eingerissen. Gingiva überwiegend reizlos, Zähne bzw. Prothesen mit geringem Belag.
Ohrstatus
Rechts: Gehörgang frei, keine Otorrhö. Trommelfell intakt, reizlos, Lichtreflex regelrecht, gute Beweglichkeit bei Valsalva.
Links: Gehörgang frei, keine Otorrhö. Trommelfell intakt, reizlos, Lichtreflex regelrecht, gute Beweglichkeit bei Valsalva.
Weber: XX. Rinne: bds. positiv.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine plötzliche Hörminderung auf dem linken Ohr, die heute Morgen nach dem Aufstehen bemerkt wurde. Es fühle sich an, als ob Watte im Ohr wäre. Begleitend bestehe ein hohes Pfeifen. Schmerzen, Schwindel oder Ausfluss aus dem Ohr werden verneint. Lärmbelastung oder Tauchgänge gingen dem Ereignis nicht voraus.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine Schwellung an der linken Halsseite. Er habe den Knoten vor etwa zwei Wochen beim Duschen bemerkt. Dieser sei nicht schmerzhaft, aber langsam grösser geworden. Heiserkeit oder Schluckbeschwerden bestehen nicht. Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust werden auf Nachfrage verneint. Kratzer durch Haustiere oder Infekte im Kopfbereich sind nicht erinnerlich.
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Status:
Nase: Integument intakt, Epistaxis sistierend, Druckdolenz über frontalem Nasenbein mit deutlich palpabler Krepitation, Nasenlumen bds. geschwollen, Nasenatmungsbehinderung, kein Hinweis auf ein Septumhämatom, keine weiteren Druckdolenzen über sonstigem Neuro- bzw. Viszerokranium, Okulomotorik und Visus regelrecht.
Th./Proc.:
Schneuzverbot, Kühlung, Analgesie und abschwellende Massnahmen. Nach 5 Tagen Beurteilung der Nasenachse und Evaluation einer allfällig indizierten Reposition beim HNO-Facharzt. Kontaktdaten wurden dem Patienten mitgegeben. Bei allfälligen Anzeichen einer Commotio cerebri, wie aufgeklärt, bitten wir um sofortige ärztliche Wiedervorstellung
Status: wacher und allseits orientierter Patient. Pupillen isokor, mittelweit, direkt und indirekt prompt lichtreagibel. Epistaxis sistiert. Schwellung und Rötung der Nase. Nasenatmung bds. behindert. Neuro- und Viscerocranium ohne Kompressions- oder Klopfdolenz bis auf Druckdolenz am Übergang Nasenbein zum Cartilago nasi. Endonasal Septumdeviation nach rechts, blutig tingierte, hypertrophe Nasenschleimhaut bds. Enoral unauffällig, Zähne intakt, pharyngeal kein Blut. Äussere Gehörgänge unauffällig. Kleine Exkoriation an der Oberlippe rechtsseitig. HWS indolent und aktiv frei beweglich.
Bei deutlicher aktiver Blutung erfolgt die Einlage eines xxx links/rechts mit wiederholter Blockung bis ca. XX ml. Nach initialem Blutstopp und Entleerung von mehreren frischen Blutkoageln aus dem initial nicht blutenden Nasenloch links/rechts zeigte sich eine posteriore Blutung, der/die Patientin erbrach zweifach viele Blutkoagel. Es erfolgte die Gabe von xxx, xxx sowie xxx und xxx XX mg i.v. bei deutlich hypertonen Blutdruckwerten. Nach telefonischer Rücksprache verlegten wir den/die Patienten/Patientin zur fachärztlichen Versorgung auf die HNO des X Spitals.
Anamnese: Der Patient berichtet, am Vorstellungstag beim Fussballspielen mit dem Knie gegen die Nase getroffen worden zu sein. In der Folge kam es zu heftigem Nasenbluten. Ansonsten gesunder Patient, keine Commotiozeichen, keine regelmässigen Medikamente, keine bekannten Allergien, Impfstatus intakt.
Status: Nase: Integument intakt, Epistaxis sistierend, Druckdolenz über frontalem Nasenbein mit deutlich palpabler Krepitation, Nasenlumen bds. deutlich geschwollen, Nasenatmungbehinderung, kein Septumhämatom, keine weiteren Druckdolenzen über sonstigem Neuro- bzw. Viszerokranium, Okulomotorik und Visus regelrecht.
Therapie: konservativ
Prozedere: Schneuzverbot, Kühlung, Analgesie und abschwellende Massnahmen. Nach telefonischer Rücksprache mit dem diensthabenden Konsiliararzt der Otorhinolaryngologie Dr. xxx erfolgt die Vorstellung des Patienten am xxx bei Herrn Dr. xxx zur Beurteilung. Bei allfälligen Anzeichen einer Commotio cerebri, wie aufgeklärt, bitten wir um sofortige ärztliche Wiedervorstellung.
Anamnese: Die Patientin / Der Patient berichtet, am Vorstellungstag beide Ohren mit einem Wattestäbchen gereinigt zu haben. Nach Manipulation am rechten/linken Ohr sei ihr/ihm aufgefallen, dass weniger Watte am Wattestäbchen hänge. Sie/Er habe daraufhin versucht, das rechte Ohr mit Wasser zu spülen. Nun klagt sie/er über ein Fremdkörpergefühl im rechten/linken Ohr. Keine Schmerzen, keine Otorrhoe, kein Tinnitus, kein Schwindel, keine neu aufgetretene Hörminderung. Es bestehe eine Hörminderung rechts, wofür sie bei Dr. ___ in Behandlung sei.
Status: Lokalstatus Ohr rechts/links: Keine Rötung, keine Schwellung. Kein Tragusdruckschmerz, kein Ohrzugschmerz. Weber: keine Lateralisation. Rinne: links positiv, rechts negativ. In der Otoskopie zeigt sich beidseits ein reizloses Trommelfell ohne Fremdkörper oder Cerumen im Gehörgang. VOR regelrecht, kein Spontannystagmus.
Therapie: Konservativ
Prozedere: Entlassung nach Hause. Bei Anzeichen einer Infektion (Schmerzen, Rötung, Schwellung, Fieber) bitten wir um sofortige Wiedervorstellung, regelmässige Kontrollen bei Dr. ___ wie geplant.
Anamnese: Der Patient berichtet, am xxx gegen xxx Uhr bei einer körperlichen Auseinandersetzung mit der Partnerin einen Schlag auf das linke Ohr bekommen zu haben. Seitdem Schwindel, Ohrenschmerzen und Hörverlust. Ansonsten gesunder Patient, keine regelmässige Medikamenteneinnahme, keine Allergien bekannt.
Status: Ohr links: Keine Rötung, keine Schwellung. Kein Tragusdruckschmerz, kein Ohrzugschmerz. Weber: Lateralisation nach rechts. Rinne: links pathologisch, rechts unauffällig. In der Otoskopie zeigt sich links in der Pars tensa des Trommelfells im 4. Quadranten eine Ruptur mit umliegendem Blut, Vestibulookulärreflex regelrecht, kein Spontannystagmus.
Therapie: Konservativ
Prozedere: In Rücksprache mit dem diensthabenden Konsiliararzt der Otorhinolaryngologie Dr. xxx wird sich der Patient am Folgetag in seiner Praxis zur weiteren Abklärung vorstellen.
Ohren: Äussere Ohren unauffällig, Gehörgänge frei, kein Cerumenpfropf, keine Sekretion. Trommelfelle beidseits intakt, perlmuttartig, Lichtreflex regelrecht, keine Vorwölbung.
Nase: Nasenatmung frei, Nasenschleimhaut rosig, wenig klares Sekret, keine Krusten, kein septaler Hämatomverdacht.
Mund/Rachen: Lippen und Mundschleimhaut rosig und feucht, Zunge frei beweglich, keine Ulzerationen. Oropharynx mit rosiger Schleimhaut, Tonsillen altersentsprechend gross, ohne Beläge, Uvula mittig, kein Foetor.
Mundstatus: Lippen rosig und intakt, Mundschleimhaut feucht, glatt und rosig, keine Leukoplakien, keine Ulzerationen oder Erosionen. Zunge mittig vorstreckbar, Oberfläche rosig mit regelmässiger Papillenstruktur, Zungenunterseite frei von Läsionen. Gaumen und Wangenmukosa reizlos, keine auffälligen Verhornungen. Oropharynx übersichtlich, Tonsillen altersentsprechend, ohne Beläge.
Zahnstatus: Zähne sauber, keine ausgeprägten Beläge oder Speisereste. Keine sichtbaren kariösen Defekte mit Erweichung, keine frakturierten Zahnkronen. Gingiva rosig, straff anliegend, keine Blutung auf leichten Druck, kein deutlicher Rückgang der Papillen.
Ohren: Ohrmuscheln reizlos, Tragusdruck und Zug schmerzfrei beidseits. Mastoid ohne Druckdolenz oder Schwellung. Äußerer Gehörgang frei durchgängig, keine Otorrhö, keine Schwellung.
Otoskopie: Trommelfelle beidseits perlmuttgrau, glatt, normspannig mit anteroinferiorem Lichtreflex, Malleusgriff regelrecht, keine Perforation, keine Retraktion, keine Paukenergusszeichen.
Orientierende Hörprüfung: Flüstersprache beidseits sicher verstanden; Rinne beidseits positiv, Weber mittig.
Nase: Nasenschleimhaut deutlich geschwollen und gerötet, Nasenmuscheln vergrössert, Sekret zäh und trüb bis eitrig, Abflussspur im Nasenboden. Nasenatmung beidseits eingeschränkt.
Rachen: Hintere Rachenwand gerötet mit zähem Schleimfilm, Tonsillen höchstens diskret vergrössert, ohne dichte Beläge. Uvula mittig, keine Asymmetrie des Gaumensegels.
Sinusprojektion: Druck- und Klopfschmerz über den betroffenen Kieferhöhlen, Stirnhöhlen nur gering oder nicht druckdolent.
Status HNO
Äussere Nase und knöcherner Gesichtsschädel ohne Deformität, Schwellung oder Druckdolenz.
Rhinoscopia anterior: Rechtsseitig aktive, sickernde Blutung aus dem Bereich des Locus Kiesselbachi. Nasenseptum mittelständig, beidseits kein Anhalt für ein Septumhämatom. Nasenschleimhaut links reizlos und trocken, Nasenhaupthöhle frei einsehbar. Nasenatmung links frei, rechts behindert.
Oropharynx: Rachenhinterwand frei von frischem oder altem Blut. Gaumenbögen und Tonsillen reizlos. Uvula mittelständig.
Status Kopf/Hals:
Patient in reduziertem Allgemeinzustand, febril. Sprache kloßig, Foetor ex ore. Ausgeprägte Kieferklemme mit einer Mundöffnung von ca. 1.5 cm. Deutliche Vorwölbung und Rötung des rechten vorderen Gaumenbogens mit Uvuladeviation zur linken Seite. Tonsille rechts stark vergrössert, gerötet und nach medial-kaudal verdrängt, mit schmierigen Belägen. Tonsille links und Rachenhinterwand reizlos. Vermehrter Speichelfluss. Zervikal rechtsseitig multiple, vergrösserte und druckdolente Lymphknoten, insbesondere im jugulodigastrischen Winkel. Linksseitig unauffälliger Lymphknotenstatus. Otoskopie und Rhinoskopie anterior beidseits unauffällig.
Pharynx: Diffuse Erytheme der oropharyngealen Schleimhaut mit Ödem der hinteren Rachenwand, punktförmige Hyperplasie einzelner Follikel, kein eitriges Exsudat. Tonsillen Grad 1–2 ohne Beläge, Uvula mittig. Foetor leicht, schmerzbedingte Schonhaltung beim Schlucken. Lymphknotenstatus: Zervikal anterior beidseits diskret vergrössert und mässig druckdolent.
Status: Wacher, allseits orientierter Patient in stabilem Kreislauf. Temperatur xx.x °C. Enoral leicht gerötete Rachenschleimhaut, keine Beläge. Hals weich, submandibulär/zervikal dezent vergrösserte, druckdolente Lymphknoten.
Ohr links: Äusserer Gehörgang reizlos, kein Otorrhoe. Trommelfell reizlos, Lichtreflex intakt, Transparenz erhalten. Trommelfellbeweglichkeit unauffällig. Kein Druck- oder Klopfschmerz über dem Mastoid, keine retroaurikuläre Rötung oder Schwellung.
Ohr rechts: Äusserer Gehörgang reizlos, kein Otorrhoe. Tragusdruckschmerz und Ohrzugschmerz negativ. Trommelfell gerötet, vorgewölbt und matt, Lichtreflex aufgehoben; hinter dem Trommelfell gelblich-trübe Flüssigkeit sichtbar. Deutlich eingeschränkte Trommelfellbeweglichkeit. Kein Druck- oder Klopfschmerz über dem Mastoid, keine retroaurikuläre Rötung oder Schwellung.
Hörprüfung: Flüstersprache rechts vermindert. Weber lateralisiert nach rechts. Rinne: rechts negativ, links positiv.
Vestibulär/neurologisch: Kein Spontannystagmus, VOR regelrecht. Gesichtsmotorik unauffällig.
Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich vor wegen Nasenbluten aus dem rechten Nasenloch, das seit 30 Minuten trotz Kompression nicht sistiert. Er schlucke viel Blut und habe einen metallischen Geschmack im Mund. Ein Trauma oder Schlag auf die Nase wird verneint. Er nehme zur Blutverdünnung täglich Aspirin Cardio ein. Bekannte Gerinnungsstörungen in der Familie bestehen nicht.
Ohren: Äusseres Ohr und Gehörgang reizlos, kein eitriger Ausfluss. Auf der betroffenen Seite Trommelfell gerötet, matt, vorgewölbt, anatomische Landmarken verwaschen, Lichtreflex aufgehoben. Keine sichere Perforation erkennbar.
Gegenseite: Trommelfell intakt, nur leicht gerötete Gefässzeichnung, keine Vorwölbung.
Pharynx: Schleimhäute rosig und feucht, keine Rötung, kein Ödem, keine Beläge. Tonsillen altersentsprechend unauffällig ohne Vergrösserung, Uvula mittig, Gaumensegel symmetrisch anhebend. Keine Foetor- oder Trismuszeichen. Zervikale Lymphknoten nicht vergrössert oder druckdolent.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über heftige Drehschwindelattacken, die typischerweise beim Umdrehen im Bett oder beim Bücken auftreten. Der Schwindel dauere nur wenige Sekunden an und sistiere in Ruhe wieder komplett. Begleitend bestehe eine Übelkeit ohne Erbrechen. Ein Hörverlust oder Ohrgeräusche werden verneint. Der Schwindel sei sehr belastend, trete aber ausschliesslich bei Kopfbewegungen auf. Ein Dauerschwindel wird verneint.
Ohrmuschel & Periaurikulär: Haut reizlos, keine Läsionen, keine Druckdolenz über dem Mastoid, keine retroaurikuläre Schwellung.
Äußerer Gehörgang: Beidseits weit und frei einsehbar, keine Cerumenobstruktion, keine Exsudation, keine Wandhyperämie oder Ödeme.
Otomikroskopie: Trommelfelle beidseits perlmuttgrau, transparent und normspannig; Malleusgriff senkrecht gestellt, Umbo zentral, Lichtkegel anteroinferior erhalten. Pars flaccida frei, keine Retraktions- oder Atrophiezonen, keine Skleroseareale, keine Perforation, keine Narbenzüge.
Beweglichkeit: Pneumatische Otoskopie mit regelrechter Trommelfellbeweglichkeit beidseits. Klinische Tubenfunktion unauffällig (keine Retraktionszeichen, Valsalva unauffällig).
Palpation & Druckzeichen: Tragus- und Kiefergelenksdruck beidseits schmerzfrei; kein Druckschmerz über Gehörgang oder Mastoid.
Orientierende Hörprüfung (Stimmgabel): Rinne beidseits positiv; Weber mittig ohne Lateralisierung.
Status: Wacher, allseits orientierter Patient.
Nase äusserlich: Integument intakt. Mässige Schwellung und Druckdolenz über dem Nasenrücken, keine Stufenbildung, keine Krepitation, Nasengerüst stabil. Geringe blutige Krusten am Vestibulum, keine aktive Epistaxis.
Endonasal: Beidseitig prall-elastische, fluktuierende, livid-rote Vorwölbung der vorderen Nasenscheidewand, deutlich druckdolent und nicht kollabierbar. Nasenschleimhaut ödematös, blutig tingiert. Nasenlumen beidseits deutlich eingeengt. Keine Perforationszeichen, kein eitriges Sekret.
Nasenatmung: Beidseits deutlich behindert, Mundatmung kompensatorisch.
Umgebende Strukturen: Keine Druckdolenz über Jochbein, Orbita oder Frontalsinus. Okklusion regelrecht, Zähne fest. Enoral kein Blut, Pharynx frei. Äussere Gehörgänge sauber ohne Blutbeimengung.
Neurologie/HWS: Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion, Augenbewegungen frei. HWS druckindolent, aktiv frei beweglich.
Jetziges Leiden: Der Patient klagt über seit gestern bestehende starke Halsschmerzen, die bis in die Ohren ausstrahlen. Das Schlucken sei extrem schmerzhaft, sodass er kaum essen könne. Er habe Fieber bis 39.5 Grad und fühle sich krank. Die Sprache sei klossig verändert. Husten oder Schnupfen werden verneint. Er habe das Gefühl, einen Fremdkörper im Hals zu haben.
Pharynx: Oropharyngeale Schleimhaut glatt, rosig, regelmässig befeuchtet; keine Teleangiektasien, keine Ulzera, keine petechialen Blutungen. Tonsillen beidseits Grad 0–1 ohne Kryptenpfropf oder Exsudat; Uvula median, Gaumensegelhebung beidseits symmetrisch. Hintere Rachenwand ohne Follikelhyperplasie, keine postnasalen Sekretstrassen. Keine schmerzbedingte Kieferklemme. Lymphknotenstatus: Zervikal/angulär beidseits nicht vergrössert, nicht druckdolent, verschieblich.
Ohrstatus: Äussere Ohrmuschel beidseits reizlos. Ausgeprägter Tragusdruckschmerz und Ohrzugschmerz rechts. Äusserer Gehörgang rechts deutlich ödematös, gerötet und lumenverengt, mit feucht-serösem bis purulentem Belag und Detritus; Berührung schmerzhaft. Trommelfell rechts wegen Schwellung nicht sicher beurteilbar. Links unauffällig: kein Tragusdruckschmerz, Gehörgang frei, Trommelfell glatt, glänzend und intakt. Kein Mastoidschmerz, keine retroaurikuläre Rötung oder Schwellung beidseits.
Hörprüfung: Fingerreiben rechts gegenüber links vermindert. Weber lateralisiert nach rechts. Rinne rechts negativ, links positiv.
Vestibulär/okulomotorisch: Vestibulookulärer Reflex regelrecht, kein Spontannystagmus.
Jetziges Leiden: Die Mutter berichtet, dass das Kind seit der letzten Nacht weinerlich sei und sich ständig an das rechte Ohr fasse. Es habe Fieber bis 39.0 Grad. Ein Schnupfen bestehe seit drei Tagen. Aus dem Ohr sei keine Flüssigkeit ausgetreten. Das Kind reagiere empfindlich auf Berührung am Ohr. Essen und Trinken werden verweigert.
