Die Vorstellung erfolgte nach einem häuslichen Brandereignis, bei dem der Patient alles Hab und Gut verloren hatte. Im Erstgespräch wirkte der Patient psychomotorisch unruhig, zittrig und berichtete über intrusive Wiedererinnerungen (Flashbacks) sowie ein Gefühl der Betäubung. Er konnte nicht schlafen und zeigte eine starke Schreckhaftigkeit.
Wir stellten die Diagnose einer akuten Belastungsreaktion. Therapeutisch boten wir einen geschützten Rahmen zur psychischen Stabilisierung und Ressourcenaktivierung an. Fokus der Gespräche war die Psychoedukation über Traumafolgen und die Förderung der Bewältigungsstrategien. Zur Schlafanbahnung wurde kurzzeitig eine medikamentöse Unterstützung gegeben. Der Sozialdienst wurde zur Klärung der akuten Wohnsituation involviert. Innerhalb weniger Tage stabilisierte sich der psychische Zustand deutlich, die vegetativen Symptome waren regredient. Der Patient konnte bei gesicherter Wohnsituation und mit Anbindung an eine traumatherapeutische Beratungsstelle entlassen werden.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild, Kleidung der Situation angemessen. Patient wirkt angespannt, hält sich an Stuhl oder Tisch fest, atmet beschleunigt, gelegentliches Zittern der Hände. Blickkontakt suchend, jedoch deutlich ängstlich. Im Kontakt kooperativ, sucht aktiv Beruhigung. Stimme leicht tremorös, Sprechtempo phasenweise beschleunigt, inhaltlich gut strukturiert und nachvollziehbar.
Bewusstsein und Orientierung: Wach und bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person voll orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung prinzipiell ungestört, jedoch stark auf Körpersymptome und Ängste fokussiert. Konzentration durch ausgeprägte Angst deutlich eingeschränkt, Patient bricht Aufgaben frühzeitig ab. Gedächtnisleistung im Gespräch unauffällig.
Formales Denken: Denkablauf leicht beschleunigt, gedankliches Kreisen um Angstthemen, kein formaler Zerfall. Keine Denkzerfahrenheit, keine Denkhemmung, keine Gedankensperre.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte Katastrophisierung körperlicher Symptome (Herzrasen, Engegefühl, Schwindel), Angst vor Herzinfarkt, Ohnmacht oder Kontrollverlust. Erwartungsangst vor erneuten Panikattacken und Vermeidung bestimmter Situationen werden geschildert. Keine wahnhaften Überzeugungen, Patient hält prinzipiell eine psychische Ursache für möglich.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Keine Halluzinationen, keine Illusionen. Kein Hinweis auf Depersonalisation oder Derealisation jenseits kurzfristiger, angstassoziierter Unwirklichkeitsgefühle, die als Teil der Panikattacken beschrieben werden. Keine Ich-Störungen.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv stark ängstlich und verunsichert, beschreibt anhaltende innere Anspannung. Objektiv ausgeprägter ängstlicher Affekt mit sichtbarer Anspannung und Anflügen von Verzweiflung, affektive Modulationsfähigkeit grundsätzlich erhalten.
Antrieb und Psychomotorik: Antrieb im Sinne innerer und motorischer Unruhe gesteigert, unruhiges Sitzen, häufiges Wechseln der Sitzposition, gelegentliches Umhergehen. Kein stuporöses Verhalten, keine psychomotorischen Besonderheiten darüber hinaus.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Wiederholte Panikattacken mit plötzlichem Beginn und ausgeprägter vegetativer Symptomatik in der Vorgeschichte. Ausgeprägte Erwartungsangst und zunehmende Vermeidung öffentlicher Orte werden berichtet. Keine Zwangsgedanken, keine Zwangshandlungen.
Suizidalität: Suizidgedanken werden nachvollziehbar verneint. Patient betont starke Bindung an Familie und primäres Ziel der Behandlung sei die Reduktion der Angst.
Krankheitseinsicht und -motivation: Gute Krankheitseinsicht, Patient erkennt den psychischen Charakter der Beschwerden. Deutlicher Leidensdruck, hohe Behandlungsbereitschaft und Motivation zur Mitarbeit.
Psychopathologischer Befund: Gepflegtes, leicht vernachlässigt wirkendes Erscheinungsbild, Kleidung der Witterung angepasst. Gesichtsausdruck deutlich traurig, Mimik und Gestik reduziert, Blickkontakt kurz und eher vermeidend. Im Kontakt höflich, kooperativ, wirkt resigniert und erschöpft. Stimme leise, monoton, Sprechtempo verlangsamt, verlängerte Antwortlatenzen, inhaltlich zielgerichtet.
Bewusstsein und Orientierung: Wach, bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person voll orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung leicht verlangsamt, Konzentration im Gespräch rasch ermüdend, Patient berichtet über merklich nachlassende Merkfähigkeit seit mehreren Wochen. Langzeitgedächtnis im Gespräch unauffällig.
Formales Denken: Denkablauf verlangsamt, gedankliche Flexibilität eingeschränkt. Kein Hinweis auf Denkzerfahrenheit, Ideenflucht, Gedankensperre oder Umständlichkeit.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte Grübelneigung über eigene Fehler und vermeintliches Versagen, deutliche Selbstabwertung, Hoffnungslosigkeit, pessimistische Zukunftserwartung. Keine systematisierten Wahninhalte, keine Beeinträchtigungs- oder Verfolgungsideen, keine Fremdbeeinflussungsideen.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Keine akustischen oder optischen Halluzinationen, keine Illusionen. Keine Derealisation, keine Depersonalisation, keine Ich-Störungen wie Gedankenentzug, Gedankeneingebung oder Gedankenausbreitung.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv deutlich depressiv, beschreibt innere Leere und Interessenverlust. Objektiv ausgeprägter depressiv-gedrückter Affekt, affektive Modulationsfähigkeit deutlich eingeschränkt, Affektausdruck verarmt, keine Affektinkongruenz.
Antrieb, Psychomotorik und circadiane Besonderheiten: Antrieb deutlich vermindert, psychomotorisch verlangsamt, Bewegungen sparsam, Haltung oft nach vorne gebeugt, wirkt rasch ermüdbar. Patient berichtet über Einschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen und morgendliche Tiefs. Kein motorischer Erregungszustand.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Unspezifische Zukunftsängste, ausgeprägte Sorgen um Leistungsfähigkeit und soziale Rolle. Keine Panikattacken, keine ausgeprägten Phobien, keine Zwangsgedanken und keine Zwangshandlungen.
Suizidalität: Deutliche passive Todeswünsche und wiederkehrende Vorstellungen, nicht mehr leben zu wollen. Intermittierende Suizidgedanken ohne konkret ausgearbeiteten Plan und ohne aktuell geäusserte Handlungsabsicht. Schutz durch familiäre Bindungen und stationären Rahmen angegeben.
Krankheitseinsicht und -motivation: Vollumfängliche Krankheitseinsicht, erlebt die Symptomatik als krankheitswertig. Ausgeprägter Leidensdruck, Behandlungsbereitschaft und Mitarbeit hoch.
Psychopathologischer Befund: Leicht ungepflegtes Erscheinungsbild, Kleidung sauber, jedoch wenig abgestimmt, Mimik verarmt, Blickkontakt nur kurz, häufig misstrauischer Seitenblick. Patient im Kontakt zurückhaltend, misstrauisch, beantwortet Fragen zögerlich, beobachtet Umgebung angespannt. Stimme normal laut, Sprechfluss phasenweise stockend, teils abrupte Themenwechsel.
Bewusstsein und Orientierung: Wach, bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung leicht erschwert, Konzentrationsleistung durch starke Binnenablenkung und Misstrauen deutlich beeinträchtigt. Gedächtnisleistungen im Gespräch nicht grob gestört, detaillierte Testung aktuell nur eingeschränkt möglich.
Formales Denken: Diskrete formale Denkstörung mit gelegentlichem Gedankenabreissen und leichten Inkohärenzen, teilweise lockere Assoziationen. Kein ausgeprägter Zerfall des Sprachflusses, keine Neologismen.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte systematisierte Verfolgungs- und Beeinträchtigungsideen, Patient ist überzeugt, überwacht und beeinflusst zu werden. Deutliches Misstrauen gegenüber Mitpatienten und Personal, empfindet sich als Ziel feindlicher Handlungen. Fremdbeeinflussungsideen mit Überzeugung, Gedanken würden von aussen kontrolliert, Inhalte werden als sicher und nicht korrigierbar erlebt.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Deutliche akustische Halluzinationen in Form kommentierender und dialogischer Stimmen, die Verhalten und Gedanken laufend kommentieren und angeblich über den Patienten sprechen. Patient berichtet über zeitweises Gedankenlautwerden. Keine optischen Halluzinationen angegeben. Ausgeprägte Ich-Störungen in Form von Gedankeneingebung und Gedankenausbreitung im Sinne des Erlebtwerdens von Fremdbestimmtheit des eigenen Denkens.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv angespannt, verängstigt und misstrauisch. Objektiv affektarm bis verflacht wirkend, mit enger affektiver Bandbreite. Affekt teilweise parathym zu den geschilderten Bedrohungserlebnissen, emotionale Resonanz auf positive Gesprächsangebote gering.
Antrieb und Psychomotorik: Antrieb eher reduziert, wirkt innerlich angespannt, motorisch jedoch überwiegend ruhig, gelegentliches Umherblicken und lauschendes Verhalten. Keine wächserne Bieglichkeit, keine katatonen Phänomene.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Deutliche ängstlich-paranoide Grundstimmung, anhaltendes Gefühl, verfolgt und beobachtet zu werden. Keine Zwänge, keine Panikattacken, keine phobischen Muster eruierbar.
Suizidalität: Patient berichtet über gelegentliche Gedanken, den Bedrohungen entkommen zu wollen, ohne konkrete Suizidplanung. Stimmen sind aktuell nicht suizidbefehlsartig, jedoch als herabsetzend und quälend erlebt. Schutz durch stationären Rahmen begrenzt, engmaschige Überwachung angezeigt.
Krankheitseinsicht und -motivation: Weitgehende Krankheitsuneinsicht, führt die Erlebnisse auf äussere Einflüsse und reale Bedrohungen zurück. Behandlungsbedürftigkeit wird nicht anerkannt, Kooperation im Gespräch nur bedingt, eher aus situationsbedingtem Anpassungsdruck.
