Visus und Refraktion: Rechts 0,6 mit gewohnter Korrektur, links 1,0.
Pupillen und Neuroophthalmologie: Rechts miosisbetont, Lichtreaktion verlangsamt, kein relativer afferenter Pupillendefekt; links rund, isokor, prompte Licht- und Nahreaktion.
Augenstellung und Motilität: Orthotropie, Motilität frei in alle Blickrichtungen, kein Nystagmus. Gesichtsfeld konfrontativ beidseits frei.
Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Rechts ziliare Injektion, Hornhaut klar mit feinem Endothelbelag, Vorderkammer tief mit 2+ Zellen und 1+ Tyndall, feine granuläre Keratopräzipitate inferior; Irisstruktur regelhaft ohne Synechien, Linse klar. Links vorderer Augenabschnitt reizfrei.
Kammerwinkel: Gonioskopisch beidseits offen, Shaffer III–IV.
Augeninnendruck: Applanatorisch rechts 10 mmHg, links 14 mmHg.
Fundus (erweiterte Pupille): Medien klar. Papillen randscharf, Cup-Disk-Verhältnis beidseits physiologisch. Makulae unauffällig, Gefäße regelhaft, Peripherie ohne Läsionen.
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Fernvisus: OD: 1.0 v, OS: 1.0 v
Tensio palpatorisch: OU: normoton, ca. 10-15 mmHg
Neuroophthamologie: OU: Pupillen isokor, direkt und indirekt prompt reagibel, kein RAPD, keine Rotentsättigung. Motilität frei, keine Doppelbilder.
Amslernetz: OU: keine Entsättigungsareale, keine Skotome
Vordere Bulbusabschnitte: OU: Lider unauffällig; Bindehaut reizfrei; Hornhaut glatt und klar; Vorderkammer tief, reizfrei ; Iris unauffällig ; Pupille rund, spielt ; Linse klar, kein Retropulsionsschmerz, kein Bewegungsschmerz
Fundus (Miose): OU: Papille randscharf, vital, physiologisch excaviert; Makula unauffällig; Netzhautzentrum anliegend, Gefässe perfundiert
Abkürzungen: OD oculus dexter (rechtes Auge), OS oculus sinister (linkes Auge), OU oculus utriusque (beide Augen)
Anamnese: Notfalmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet, dass er sich beim Spielen mit dem Bruder mit dem Kopf rechts an der Türkante gestossen habe. Keine Commotio Zeichen, keine Wesensänderung.
Status: Ca. 2 cm lange RQW frontal rechts mit deutlicher Schwellung in diesem Bereich. Neurokranium ohne Kompressions- oder klopfdolenz. Gesichtsschädel stabil. Leichte Druckdolenz über HWS rechts, aktiv frei beweglich. Restlicher Bodycheck unauffällig.
Therapie: Desinfektion, Spülung und Naht mit 2 EKN unter LA mit xxx.
Prozedere: Wir bitten um eine Fadenentfernung nach 7-10 Tagen in Ihrer hausärztlichen Sprechstunde. Wir danken für die weitere Betreuung des Patienten.
Auge rechts/links: Faciales Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Lid unauffällig; Bindehaut reizfrei; Hornhaut glatt und klar, Augenfolgebewegungen unauffällig. Pupillen isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion. Keine Fremdkörper sichtbar beim Ektropionieren. Lesevisus erhalten. Palpatorisch normotoner Augeninnendruck, Fingerperimetrisch keine groben Skotome. Nach Applikation von Fluorescein: Unauffällige Cornea, keine Läsionen sichtbar im Blaulicht.
